Procedimientos

1. ¿Qué es una Apendicectomía?

La apendicectomía es la cirugía mediante la cual se extirpa el apéndice vermiforme.

Es el tratamiento estándar y definitivo para la apendicitis aguda, una inflamación progresiva que puede complicarse rápidamente con perforación, peritonitis y sepsis.

Es uno de los procedimientos más seguros y realizados en todo el mundo, con una recuperación rápida cuando se atiende oportunamente.

2. ¿Por qué se realiza una Apendicectomía?

La indicación principal es la apendicitis aguda, pero también se realiza en:

• Apendicitis no complicada.
• Apendicitis gangrenosa.
• Apendicitis perforada.
• Absceso apendicular tras manejo inicial con antibióticos.
• Masa apendicular con episodios recurrentes.
• Apendicolito sintomático persistente.
• Diagnóstico incierto de abdomen agudo, donde la evaluación quirúrgica es necesaria.

Sin cirugía, la apendicitis puede complicarse gravemente en pocas horas.

¿Qué tipos de Apendicectomía existen?

A) Apendicectomía Laparoscópica: Es el estándar moderno y la técnica recomendada en la mayoría de los pacientes.

¿Cómo se realiza?

• Apendicitis no complicada.
• Apendicitis gangrenosa.
• Apendicitis perforada.
• Absceso apendicular tras manejo inicial con antibióticos.
• Masa apendicular con episodios recurrentes.
• Apendicolito sintomático persistente.
• Diagnóstico incierto de abdomen agudo, donde la evaluación quirúrgica es necesaria.

Ventajas de la laparoscopía:

• Incisiones pequeñas.
• Menos dolor.
• Recuperación más rápida.
• Menor riesgo de infección de herida.
• Menor estancia hospitalaria.
• Evaluación completa del abdomen (clave en mujeres).
• Mejor resultado estético.

B) Apendicectomía Abierta (Incisión en Fosa Ilíaca Derecha): Se utiliza en situaciones específicas.

Indicada en:

• Colecciones o abscesos localizados severos.
• Falta de equipo laparoscópico.
• Cicatrices previas complejas.
• Peritonitis local con dificultad técnica para laparoscopía.
• Pacientes que no pueden recibir anestesia general.

Técnica: Se realiza una incisión pequeña tipo McBurney o Rocky-Davis, se identifica el apéndice, se liga y se retira.

B) Apendicectomía Abierta (Incisión en Fosa Ilíaca Derecha): Se utiliza en situaciones específicas.

Indicada en:

• Colecciones o abscesos localizados severos.
• Falta de equipo laparoscópico.
• Cicatrices previas complejas.
• Peritonitis local con dificultad técnica para laparoscopía.
• Pacientes que no pueden recibir anestesia general.

C) Apendicectomía Abierta por Laparotomía Exploradora: La más compleja y reservada para casos graves.

¿Cuándo se realiza?

• Peritonitis generalizada.
• Sospecha de patologías alternas mayores.
• Pacientes inestables hemodinámicamente.
• Masas inflamatorias grandes o plastrones.
• Embarazo avanzado.
• Conversión de laparoscopía a cirugía abierta.
• Recuperación Después de la Apendicectomía.
• Riesgos y Complicaciones (poco comunes).
• ¿Qué pasa si NO se trata una apendicitis?
• Apendicitis en Mujeres: ¿Por qué es importante la laparoscopía?
• Cuidados en casa.

Apendicectomía Abierta por Laparotomía Exploradora

La más compleja y reservada para casos graves.

¿Cuándo se realiza?

1. Peritonitis generalizada: Pus o infección en múltiples cuadrantes del abdomen. La laparoscopía puede ser limitada o peligrosa.
2. Sospecha de patologías alternas mayores: No siempre es apendicitis. Se realiza cuando puede tratarse de: Perforación intestinal, Isquemia mesentérica, Diverticulitis complicada, Perforación gástrica o duodenal, Patología ginecológica no identificable por laparoscopía.
3. Pacientes inestables hemodinámicamente: En shock séptico, la laparotomía permite control más rápido.
4. Masas inflamatorias grandes o plastrones: Cuando existe adherencia severa y la anatomía está distorsionada.
5. Embarazo avanzado: En el tercer trimestre, la laparoscopía puede ser limitada.
6. Conversión de laparoscopía a cirugía abierta:
   • Cuando durante la cirugía se identifican: Sangrado persistente, Lesiones intestinales, Imposibilidad de progresar, Anatomía no clara.
   • ¿Qué permite una laparotomía exploradora?: Control absoluto de la infección, Lavado completo, Revisión de todos los órganos, Drenaje amplio, Cirugía segura en abdomen severamente contaminado.
   • Desventajas frente a laparoscopía: Más dolor postoperatorio, Incisión más grande, Mayor tiempo de recuperación, Mayor riesgo de infección y eventración.
   • Aun así, es la técnica que salva vidas en escenarios críticos.
7. Recuperación Después de la Apendicectomía:
   • Laparoscópica (la mayoría de casos): Caminar el mismo día, Líquidos por boca en horas, Dieta normal en 24hr, Trabajo de oficina: 3-5 días, Actividad normal: 7-10 días, Ejercicio intenso: 3-4 semanas.
   • Abierta o por laparotomía: Hospitalización 3-7 días, Actividad ligera a las 2-3 semanas, Actividad completa a las 4-6 semanas, Ejercicio intenso: 8 semanas.
8. Riesgos y Complicaciones (poco comunes):
   • Infección de herida.
   • Absceso intraabdominal.
   • Sangrado.
   • Lesión intestinal (menos del 1%).
   • Eventración (en incisiones grandes).
   • Dolor residual transitorio.
   • Sepsis (en casos perforados).
   • Los riesgos disminuyen cuando la cirugía es temprana y realizada por un equipo calificado.
9. ¿Qué pasa si NO se trata una apendicitis?
   • Complicaciones graves: Perforación del apéndice, Peritonitis generalizada, Abscesos múltiples, Shock séptico, Muerte (en casos avanzados).
   • La apendicitis no se cura con antibióticos. La única solución definitiva y segura es la cirugía.
10. Apendicitis en mujeres: ¿Por qué es importante la laparoscopía?
    • La laparoscopía permite descartar patologías ginecológicas: Quistes ováricos rotos, Torsión de ovario, Embarazo ectópico, Endometriosis, Enfermedad pélvica inflamatoria.
    • Esto evita cirugías innecesarias y garantiza diagnóstico certero.
11. Cuidados en casa:
    • Mantener heridas limpias y secas.
    • Evitar levantar peso por 2-3 semanas.
    • No sumergir las heridas por 10-14 días.
    • Acudir si aparece fiebre, vómitos, dolor intenso o secreción en la herida.

1. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT.Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015;386(10000):1278-1287.
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1. ¿Qué es una Colecistectomía?

La colecistectomía es la cirugía mediante la cual se retira la vesícula biliar.

Es el tratamiento definitivo para la mayoría de enfermedades vesiculares, especialmente cálculos (colelitiasis), inflamación (colecistitis) y lesiones con riesgo de malignidad como pólipos, vesícula en porcelana y Síndrome de Mirizzi.

La técnica más utilizada en la actualidad es la colecistectomía laparoscópica, por ser más segura, menos dolorosa y con mejor recuperación.

2. ¿Por qué se realiza una colecistectomía? — Indicaciones principales

1. Colelitiasis (piedras en la vesícula)
   • Cólico biliar.
   • Dolor recurrente.
   • Náuseas con comidas grasas.
   • Intolerancia alimentaria.
   • Cálculos grandes (>2-3 cm).
2. Colecistitis aguda: Inflamación de la vesícula, usualmente por obstrucción del conducto cístico.
3. Colecistitis crónica / Vesícula disfuncional (Discinesia biliar): Vesícula que no contrae bien, incluso sin cálculos.
4. Cálculos en el colédoco (coledocolitiasis): Requiere manejo combinado: ERCP ± cirugía.
5. Pólipos vesiculares: Cirugía indicada cuando:
   • ≥10 mm.
   • Crecimiento en controles.
   • Sésiles (base ancha).
   • Asociados a cálculos.
   • Síntomas persistentes.
   • En pacientes >50 años con pólipos ≥8 mm.
6. Vesícula en porcelana: Calcificación extensa de la pared con riesgo aumentado de cáncer.
7. Síndrome de Mirizzi: Cálculo impactado que comprime o erosiona el colédoco.
8. Pancreatitis biliar: Una vez estabilizado el cuadro, la colecistectomía evita recurrencias.
9. Cáncer de vesícula biliar: En etapas tempranas puede requerir colecistectomía simple o radical según estadificación.

¿Qué tipo de Colecistectomía existen?

A) Colecistectomía Laparoscópica (la técnica estándar): La cirugía se realiza con 3-4 pequeñas incisiones en el abdomen.

¿Cómo se realiza?

1. Se introduce una cámara que permite ver en alta definición.
2. Se identifica la vesícula y el triángulo de Calot.
3. Se obtienen las “Critical View of Safety” para evitar complicaciones.
4. Se clipa y corta el conducto cístico.
5. Se clipan y cortan los vasos císticos.
6. Se libera la vesícula del hígado.
7. Se retira por una de las incisiones.
8. Se revisa la cavidad y se cierran las heridas con puntos estéticos.

Ventajas:

• Incisiones pequeñas.
• Menos dolor.
• Recuperación rápida.
• Alta hospitalaria el mismo día o siguiente.
• Menor riesgo de infección.
• Menor riesgo de eventración.
• Mejor resultado estético
• Por eso es el estándar de oro mundial.

B) Colecistectomía Abierta (tradicional): Requiere una incisión subcostal derecha o mediana de entre 10 – 15 cm.

Indicaciones:

• Anatomía muy distorsionada.
• Plastrón evero o abscesos múltiples.
• Lesiones vesiculares infiltrantes.
• Adherencias intensas de cirugías previas.
• Hemorragia durante laparoscopía.
• Paciente inestable.
• Cáncer de vesícula (según caso).
• Menos común hoy día, pero necesaria en escenarios complejos.

C) Colecistectomía en contextos complejos

• Síndrome de Mirizzi: Dependiendo del grado (I-IV):
  1. Colecistectomía parcial.
  2. Reconstrucción biliar.
  3. Hepático-yeyuno anastomosis en casos avanzados.
• Vesícula en porcelana: Colecistectomía recomendada aún sin síntomas, por riesgo de cáncer.
• Cáncer de vesícula: Puede requerir:
  1. Colecistectomía simple (T1a).
  2. Colecistectomía + resección de segmentos IVb/V.
  3. Linfadenectomía hiliar.
  4. Cirugía oncológica mayor según etapa.
• Colecistectomía con coledocolitiasis: Manejo combinado:
  1. ERCP.
  2. Laparoscopía con exploración de vía biliar.
  3. Cirugía abierta en casos seleccionados.

Apendicectomía Abierta por Laparotomía Exploradora

La más compleja y reservada para casos graves.

¿Cuándo se realiza?

1. Peritonitis generalizada: Pus o infección en múltiples cuadrantes del abdomen. La laparoscopía puede ser limitada o peligrosa.
2. Sospecha de patologías alternas mayores: No siempre es apendicitis. Se realiza cuando puede tratarse de: Perforación intestinal, Isquemia mesentérica, Diverticulitis complicada, Perforación gástrica o duodenal, Patología ginecológica no identificable por laparoscopía.
3. Pacientes inestables hemodinámicamente: En shock séptico, la laparotomía permite control más rápido.
4. Masas inflamatorias grandes o plastrones: Cuando existe adherencia severa y la anatomía está distorsionada.
5. Embarazo avanzado: En el tercer trimestre, la laparoscopía puede ser limitada.
6. Conversión de laparoscopía a cirugía abierta:
   • Cuando durante la cirugía se identifican: Sangrado persistente, Lesiones intestinales, Imposibilidad de progresar, Anatomía no clara.
   • ¿Qué permite una laparotomía exploradora?: Control absoluto de la infección, Lavado completo, Revisión de todos los órganos, Drenaje amplio, Cirugía segura en abdomen severamente contaminado.
   • Desventajas frente a laparoscopía: Más dolor postoperatorio, Incisión más grande, Mayor tiempo de recuperación, Mayor riesgo de infección y eventración.
   • Aun así, es la técnica que salva vidas en escenarios críticos.
7. Recuperación Después de la Apendicectomía:
   • Laparoscópica (la mayoría de casos): Caminar el mismo día, Líquidos por boca en horas, Dieta normal en 24hr, Trabajo de oficina: 3-5 días, Actividad normal: 7-10 días, Ejercicio intenso: 3-4 semanas.
   • Abierta o por laparotomía: Hospitalización 3-7 días, Actividad ligera a las 2-3 semanas, Actividad completa a las 4-6 semanas, Ejercicio intenso: 8 semanas.
8. Riesgos y Complicaciones (poco comunes):
   • Infección de herida.
   • Absceso intraabdominal.
   • Sangrado.
   • Lesión intestinal (menos del 1%).
   • Eventración (en incisiones grandes).
   • Dolor residual transitorio.
   • Sepsis (en casos perforados).
   • Los riesgos disminuyen cuando la cirugía es temprana y realizada por un equipo calificado.
9. ¿Qué pasa si NO se trata una apendicitis?
   • Complicaciones graves: Perforación del apéndice, Peritonitis generalizada, Abscesos múltiples, Shock séptico, Muerte (en casos avanzados).
   • La apendicitis no se cura con antibióticos. La única solución definitiva y segura es la cirugía.
10. Apendicitis en mujeres: ¿Por qué es importante la laparoscopía?
    • La laparoscopía permite descartar patologías ginecológicas: Quistes ováricos rotos, Torsión de ovario, Embarazo ectópico, Endometriosis, Enfermedad pélvica inflamatoria.
    • Esto evita cirugías innecesarias y garantiza diagnóstico certero.
11. Cuidados en casa:
    • Mantener heridas limpias y secas.
    • Evitar levantar peso por 2-3 semanas.
    • No sumergir las heridas por 10-14 días.
    • Acudir si aparece fiebre, vómitos, dolor intenso o secreción en la herida.

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7. Keus F, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy for symptomatic gallstones. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006231.

1. ¿Qué es una hernia?

Una hernia ocurre cuando un órgano o tejido interno protruye a través de un punto débil de la pared abdominal. Puede aparecer como un bulto, dolor, o sensación de “jalón” al hacer fuerza, toser o levantar peso.

Las hernias no se reparan solas. Con el tiempo aumentan de tamaño, causan síntomas y pueden complicarse con encarcelamiento o estrangulación, lo que constituye una emergencia quirúrgica.

2. Tipos de hernias más comunes

1. Hernia Inguinal: La más frecuente. Ocurre en la ingle por debilidad del canal inguinal. Más común en hombres.
2. Hernia Femoral: Debajo de la ingle. Más común en mujeres. Mayor riesgo de estrangulación.
3. Hernia Umbilical: En el ombligo. Se asocia a embarazos, obesidad o aumento de presión abdominal.
4. Hernia Epigástrica: Entre el ombligo y el esternón. Frecuentes en personas jóvenes o deportistas.
5. Hernia Ventral / Incisional: Aparece en una cicatriz de cirugía previa por debilidad de la pared abdominal.
6. Hernias raras:
   • Spiegel.
   • Lumbar.
   • Obturatriz.
   • Hernias interparietales.
7. Hernias ventrales e incisionales: técnicas avanzadas
   • IPOM / IPOM Plus (Laparoscópica): Malla intraperitoneal reforzando desde dentro.
   • eTEP (Enhanced View Totally Extraperitoneal): Técnica moderna con visión amplia para defectos medianos.
   • TAR (Transversus Abdominis Release): Liberación del músculo transverso para cerrar defectos grandes (>8-10 cm). Es la técnica más avanzada en reconstrucción de pared.
   • Liberación de componentes: Permite cerrar grandes hernias con separación anatómica correcta.
8. Hernias complicadas:
   1. Encarcelamiento: El contenido no regresa al abdomen.
   2. Estrangulación: Pérdida del flujo sanguíneo (Urgencia quirúrgica.)
   3. Hernias gigantes: Requieren planificación avanzada:
      • Neumoperitoneo progresivo.
      • Reconstrucción por etapas.
      • TAR o técnicas híbridas.

Síntomas presentes

Síntomas comunes

• Bulto que aparece o desaparece.
• Dolor o ardor.
• Sensación de presión.
• Dolor al levantarse, toser o hacer ejercicio.
• Molestia persistente o crecimiento progresivo.

Síntomas de alarma (urgencia):

• Bulto duro o imposible de reducir.
• Dolor severo.
• Náuseas/vómitos.
• Fiebre.
• Cambio de color en la piel sobre la hernia.

Diagnóstico

• Examen físico (lo más útil).
• Ultrasonido (útil en hernias pequeñas o femorales).
• TAC (estándar para hernias ventrales o incisionales; mide el defecto y contenido).
• RMN en casos complejos o atletas.

¿Cuándo se necesita cirugía?

A). ¿Cuándo se necesita cirugía?

La reparación quirúrgica está indicada cuando:

• La hernia causa dolor.
• Aumenta de tamaño.
• Interfiere con actividad física o laboral.
• Es femoral (siempre requiere cirugía).
• Está encarcelada o estrangulada.
• Es ventral/incisional >2 cm.
• Está asociada a riesgo estético o funcional.
• Las fajas NO curan las hernias, solo retrasan lo inevitable y pueden empeorar el defecto.

B). Cirugía laparoscópica de hernias (TAPP / TEP)

1. Técnica moderna — Estándar actual para hernias inguinales y ventrales seleccionadas
   ¿Cómo funciona?
   • Se realizan 2-3 incisiones pequeñas.
   • Se introduce una cámaraSe identifica el defecto desde dentro.
   • Se coloca una malla que refuerza la pared.
   • Se fijan bordes según técnica.
   • Se revisa y se cierra.
2. TEP: Totalmente extraperitoneal: No entra al abdomen.
3. TAPP: Transabdominal preperitoneal: Entra al abdomen y luego al espacio preperitoneal.
   Ventajas:
   1. Recuperación más rápida.
   2. Mucho menos dolor.
   3. Ideal para hernias bilaterales o recidivas.
   4. Mejor visión anatómica.
   5. Regreso temprano al trabajo.
   6. Mejor resultado estético.

C). Cirugía abierta de hernias

Se utiliza cuando la laparoscopía no está indicada o en hernias localizadas.

Técnicas comunes:

• Lichtenstein: Colocación de malla sobre el defecto (inguinal). Estándar cuando laparoscopía no es posible.
• Shouldice: Reparación sin malla, útil en pacientes seleccionados.
• Rives-Stoppa (sublay): Malla colocada entre planos musculares. Ideal en ventrales medianas o grandes.
• Onlay: Malla sobre el músculo. Técnica rápida pero con mayor riesgo de seroma.

D). Recuperación después de cirugía de hernia

• Laparoscópica
  1. Caminar el mismo día.
  2. Trabajo de oficina: 2-5 días.
  3. Ejercicio moderado: 3-4 semanas.
  4. Pesos pesados: 6 semanas.
• Abierta
  1. Recuperación más lenta (3-6 semanas).
  2. Mayor dolor inicial.
  3. Cuidado de suturas mayor.

E). Complicaciones (poco frecuentes)

• Seroma.
• Infección.
• Dolor crónico (menos frecuente en laparoscopia).
• Recurrencia.
• Lesiones vasculares o nerviosas.
• Lesión intestinal (ventrales grandes).

F). Prevención de recurrencias

• Evitar levantar peso temprano.
• Controlar tos, estreñimiento u obesidad.
• Suspender tabaco.
• Usar técnica moderna con malla.
• Fortalecer la pared abdominal después de la recuperación.

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9. Kingsnorth A, LeBlanc K. Management of abdominal hernias. Springer; 2003.

1. ¿Qué estudios se realizan antes de una exploración de vía biliar?

La exploración de la vía biliar es un procedimiento quirúrgico o mínimamente invasivo que permite visualizar, limpiar y desobstruir los conductos biliares cuando existe un cálculo, estrechez o bloqueo dentro del colédoco u otra parte del árbol biliar.

Su objetivo es restablecer el flujo normal de bilis desde el hígado hacia el intestino, evitando infecciones, ictericia y pancreatitis.

Puede realizarse durante una colecistectomía o como procedimiento independiente.

2. ¿Por qué se realiza? — Indicaciones principales

La exploración de vía biliar está indicada cuando se sospecha o confirma:

1. Coledocolitiasis (cálculos en el colédoco): La indicación más frecuente. Puede ocurrir incluso después de retirar la vesícula.
2. Colangitis: Infección grave de la vía biliar por obstrucción.
3. Pancreatitis biliar: Los cálculos migran y bloquean la ampolla de Vater.
4. Dilatación de la vía biliar en estudios de imagen: Sospecha de cálculo, tapón de barro biliar o estenosis.
5. Ictericia obstructiva sin causa clara.
6. Sospecha de tumor o estenosis benigna:
   • Estenosis inflamatoria.
   • Estenosis postquirúrgicas.
   • Síndrome de Mirizzi.
7. Cálculos residuales después de ERCP o cirugía previa.

Dependiendo del caso clínico y la infraestructura disponible, existen tres principales enfoques:

1. ERCP – Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica: Es un procedimiento combinado endoscópico y radiológico que permite:
   • Ver la vía biliar desde dentro.
   • Extraer cálculos.
   • Colocar stents.
   • Tratar estrecheces.
   • Drenar infecciones.
   • El ERCP es terapéutico, no solo diagnóstico, y muchas veces evita la cirugía.
2. Exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB): Es la técnica más moderna, realizada durante la colecistectomía.
   • ¿Cuándo se hace laparoscópica?
     • Cálculos confirmados en el colédoco.
     • Cálculos detectados en colangiografía intraoperatoria.
     • Pacientes jóvenes o sin contraindicaciones.
     • Hospitales con equipo y experiencia adecuados.
   • ¿Cómo se realiza?
     • Se introduce una cámara laparoscópica.
     • Se identifica el conducto cístico o el colédoco.
     • Se introduce un pequeño endoscopio o canastilla.
     • Se extraen los cálculos mediante: Canastillas tipo Dormia. Lavados a presión. Balones de extracción.
     • Se confirma la limpieza de la vía biliar.
     • Se deja drenaje selectivo si es necesario.
   • Ventajas
     • Todo se resuelve en una sola cirugía.
     • Menor estancia hospitalaria.
     • Menor riesgo global que múltiples procedimientos.
     • Excelente visualización.
     • Menor daño tisular que cirugía abierta.
3. Exploración abierta de la vía biliar: Se realiza mediante laparotomía en casos seleccionados.
   • Anatomía muy distorsionada.
   • Coledocolitiasis compleja o múltiples cálculos grandes.
   • Vía Biliar muy inflamada.
   • Lesiones iatrogénicas biliares.
   • Fracaso del ERCP o laparoscopía.
   • Sospecha de tumor o estenosis severa.
   • Síndrome de Mirizzi avanzado (tipos III y IV).
4. ¿Qué se hace durante la exploración abierta?
   • Incisión adecuada (subcostal o mediana).
   • Apertura del colédoco (coledocotomía).
   • Extracción directa de los cálculos.
   • Lavado y revisión completa.
   • Colocación de T-tube (sonda en T) en casos necesarios.
   • Reparación biliar o derivación bilioentérica (ej. hepático-yeyunostomía) en casos complejos.

1. Ultrasonido hepatobiliar.
2. Pruebas de función hepática.
3. Amilasa/lipasa.
4. MRCP (Resonancia magnética biliar).
5. TAC abdominal.
6. Colangiografía intraoperatoria.
7. Laboratorios generales.
8. Evaluación anestésica.
9. MRCP es especialmente útil porque no es invasiva y muestra todo el árbol biliar con gran detalle.

2. Riesgos y complicaciones (poco comunes)

• Infección de heridas o del sistema biliar.
• Pancreatitis postmanipulación.
• Fuga biliar.
• Estenosis biliar a largo plazo.
• Sangrado.
• Abscesos.
• Necesidad de procedimientos adicionales (ERCP o cirugía).
• Con experiencia adecuada, la tasa de complicaciones es baja.

3. Recuperación

Depende del método utilizado:

ERCP

• Alta el mismo día o siguiente.
• Dieta suave.
• Dolor leve y transitorio.

Exploración laparoscópica

• Recuperación similar a colecistectomía.
• Actividad normal en 3-5 días.
• Menor dolor que procedimientos abiertos.

Exploración abierta

• Hospitalización 3-7 días
• Recuperación total: 4-6 semanas
• Mayor restricción física inicial

4. ¿Cuándo consultar después de una exploración biliar?

• Fiebre.
• Ictericia.
• Dolor abdominal intenso.
• Pérdida de apetito marcada.
• Heces claras u orina muy oscura.
• Vómitos persistentes.
• Inflamación severa en heridas.
• Secreción biliar por drenajes.

1. Williams E, Beckingham I, El Sayed G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2017;66(5):765-782.
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6. LaGreca G, et al. Management of Mirizzi syndrome. ANZ J Surg. 2014;84(1-2):5-10.

1. ¿Qué es un ERCP?

El ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) es un procedimiento endoscópico y radiológico que permite visualizar, desobstruir y tratar problemas en:

• Vía biliar (conductos que llevan la bilis del hígado al intestino).
• Vesícula (si está presente).
• Conducto pancreático

Se realiza introduciendo un endoscopio por la boca, pasando por el esófago y estómago, hasta la ampolla de Vater, donde se accede a la vía biliar.

El ERCP es terapéutico, no únicamente diagnóstico.

2. ¿Para qué sirve el ERCP?

El ERCP se usa para resolver enfermedades biliares y pancreáticas, no solo para detectarlas. Entre sus funciones:

1. Extraer cálculos del colédoco: La indicación más frecuente.
2. Abrir el conducto biliar mediante esfinterotomía: Se corta el esfínter de Oddi para permitir salida de bilis o piedras.
3. Colocar stents (prótesis): En casos de:
   • Estenosis benignas.
   • Tumores.
   • Inflamación severa.
   • Obstrucción por Mirizzi.
   • Lesiones biliares quirúrgicas.
4. Drenar infecciones de la vía biliar (colangitis): Urgencia médica.
5. Dilatar estrecheces: Por inflamación, cirugía previa o causas malignas.
6. Obtener biopsias o cepillados: Para diagnóstico de tumores biliares o pancreáticos.
7. Tratar complicaciones postquirúrgicas:
   • Fugas biliares.
   • Estenosis de anastomosis.
   • Cálculos residuales.

Indicaciones principales

• Cálculos confirmados en el colédoco (coledocolitiasis).
• Colangitis (infección grave de la vía biliar).
• Pancreatitis biliar con obstrucción persistente.
• Dilatación de vía biliar con ictericia.
• Estenosis benignas (post cirugía, inflamatorias).
• Estenosis malignas (cáncer de páncreas, colangiocarcinoma).
• Sospecha de ampuloma o tumores periampulares.
• Fugas biliares post colecistectomía.
• Cálculos residuales luego de cirugía.
• Complicaciones de cirugías hepatobiliares

ERCP NO debe usarse como estudio diagnóstico inicial.

Para diagnóstico puro se prefiere MRCPC. o TAC.

1. ¿Cómo se realiza el ERCP? – Explicación clara y profesional

El procedimiento se realiza en una sala endoscópica con equipo de fluoroscopia.

Paso a paso

1. El paciente recibe sedación profunda o anestesia general.
2. Se introduce un endoscopio por la boca.
3. Se avanza hasta el duodeno.
4. Se identifica la ampolla de Vater.
5. Se canula la vía biliar con una guía y contraste.
6. Se visualiza la anatomía mediante rayos X.
7. Según el problema, se realiza:
   • Extracción de cálculos.
   • Esfinterotomía.
   • Colocación de stent.
   • Dilatación.
   • Cepillado o biopsia.
8. Se retira el endoscopio y el paciente pasa a recuperación.
9. Duración: 20-60 minutos según complejidad.

2. ¿Cómo prepararse para un ERCP?

• Ayuno mínimo 6-8 horas.
• Suspender anticoagulantes según indicación médica.
• Revisar alergias a anestesia o contraste.
• Realizar estudios previos (USG, TAC, MRCP, laboratorios).
• Acompañante para el alta (sedación profunda).
• Control de glucosa y presión en diabéticos/hipertensos.

3. Riesgos del ERCP (explicados con honestidad y precisión)

El ERCP es un procedimiento seguro cuando lo realiza un equipo experimentado, pero tiene riesgos particulares:

1. Pancreatitis post-ERCP (3-7%): Es el riesgo más frecuente. Usualmente leve, pero puede ser grave en menos del 1%.
2. Infección (colangitis): Si la vía está completamente obstruida.
3. Sangrado: Más común después de esfinterotomía.
4. Perforación: Rara (<0.6%).
5. Reacciones alérgicas o efectos de sedación: Los beneficios superan ampliamente los riesgos cuando el procedimiento está correctamente indicado.

4. Recuperación después del ERCP

Primeras horas

• Observación en sala.
• Dolor leve abdominal es normal.
• Náuseas transitorias por sedación.
• Si hay pancreatitis, dolor más intenso — vigilancia.

Altas típicas

• Mismo día o siguiente.
• Dieta suave.
• Analgésicos simples según necesidad.
• Suspender esfuerzos físicos 24-48 h.

Consultar si aparece:

• Dolor abdominal progresivo.
• Fiebre.
• Ictericia.
• Vómitos constantes.
• Orina oscura o heces claras.

1. Contraindicaciones del ERCP

Absolutas

• Paciente inestable sin soporte crítico.
• Falta de disponibilidad de equipo adecuado.

Relativas

• Coagulopatía no corregida.
• Embarazo (se realiza solo si es imprescindible).
• Cirugías gástricas previas complejas (aunque existen técnicas adaptadas).

2. ¿Cuándo se combina ERCP con cirugía?

• En colecistectomía por cálculos en colédoco: Secuencia habitual:
• En síndrome de Mirizzi o estenosis: Se coloca un stent previo a la cirugía para disminuir riesgo de lesión biliar.
  • ERCP para limpiar la vía.
  • Colecistectomía laparoscópica en los siguientes días.
• En fugas biliares post cirugía: El ERCP permite cerrar la fuga sin necesidad de reoperar.

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1. ¿Qué es la colangiografía intraoperatoria?

La colangiografía intraoperatoria (CIO) es un estudio radiológico que se realiza durante una cirugía, generalmente durante una colecistectomía laparoscópica, para visualizar en tiempo real el árbol biliar y detectar:

• Cálculos ocultos.
• Estrechamientos.
• Variantes anatómicas.
• Lesiones biliares.
• Obstrucciones.

Es una herramienta de seguridad que ayuda a prevenir lesiones de la vía biliar.

2. ¿Para qué sirve? — Indicaciones

• Sospecha de cálculos en el colédoco.
• Pruebas hepáticas alteradas.
• Vesícula muy inflamada.
• Anatomía difícil o distorsionada.
• Cirugía complicada (Mirizzi temprano, flegmón).
• Confirmar integridad de la vía biliar después de una reparación.
• Pacientes con dilatación de colédoco en ultrasonido o TAC.
• Pacientes jóvenes donde se quiere evitar reintervenciones.

1. Durante la colecistectomía, se canula el conducto cístico.
2. Se introduce medio de contraste.
3. Se toma una serie de radiografías en tiempo real.
4. Se visualiza el colédoco, hepáticos y ampolla.
5. El cirujano evalúa si existen:
   • Cálculos.
   • Obstrucciones.
   • Vía biliar estrecha.
   • Lesiones.
   • Anatomía variante (conducto cístico anómalo, doble cístico, etc.).
6. Si se detectan cálculos, el cirujano decide:
   • Exploración laparoscópica de vía biliar, o.
   • Enviar al paciente a ERCP en las siguientes 24-72h.

• Incrementa la seguridad de la colecistectomía.
• Reduce lesiones de vía biliar.
• Permite decisiones inmediatas.
• Visualiza variantes anatómicas raras.
• Evita cirugías adicionales.
• Diagnóstico preciso en minutos.

¿Es obligatorio hacerla siempre? No. Pero muchos cirujanos la utilizamos:

• De forma selectiva en casos difíciles, o
• De forma rutinaria para máxima seguridad
• Ambos enfoques son válidos y respaldados por evidencia.

• Exposición mínima a radiación.
• Espasmo del conducto.
• Riesgo leve de fuga biliar.
• Casi siempre sin complicaciones.

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¿Qué es la cirugía de emergencia?

La cirugía de emergencia se realiza cuando un paciente presenta una condición aguda, crítica y potencialmente mortal, que requiere intervención inmediata para salvar la vida, controlar una hemorragia, detener una infección severa o reparar un órgano vital.

Tu papel como cirujano general es clave, porque abarca la mayoría de emergencias abdominales.

1. Abdomen agudo

1. Apendicitis perforada.
2. Peritonitis.
3. Obstrucción intestinal.
4. Estrangulación herniaria.
5. Isquemia intestinal.
6. Perforación de víscera hueca (úlcera gástrica o duodenal).

2. Infecciones graves

1. Abscesos abdominales extensos.
2. Colangitis severa.
3. Pancreatitis complicada.
4. Fascitis necrotizante (pocas horas de evolución).

3. Hemorragias

1. Hemoperitoneo traumático o no traumático.
2. Sangrado digestivo que no responde a endoscopia.
3. Ruptura de bazo o hígado.

4. Traumas

1. Trauma abdominal penetrante.
2. Trauma cerrado con sangrado activo.
3. Órganos lesionados.

5. Complicaciones quirúrgicas previas

1. Fugas anastomóticas.
2. Abdomen abierto.
3. Estenosis aguda traumática o postquirúrgica.

6. Emergencias biliares

1. Colangitis fulminante.
2. Síndrome de Mirizzi complicado.
3. Vesícula gangrenosa.

1. Evaluación rápida (ABCDE).
2. Estabilidad hemodinámica.
3. Laboratorios y estudios urgentes.
4. Imagen rápida (US/TAC si el tiempo lo permite).
5. Decisión de intervención inmediata.
6. Cirugía laparoscópica o abierta según el caso.
7. Control de fuente (source control):
   • Detener sangrado.
   • Controlar infección.
   • Retirar órganos perforados.
   • Lavado peritoneal.
   • Drenajes.
   • Ostomías si son necesarias
8. Cuidados intensivos postoperatorios.

Enfoque moderno: Damage Control Surgery

En pacientes inestables o sépticos severos se aplica cirugía abreviada:

• Control del sangrado.
• Control de contaminación.
• Reanimación intensiva.
• Cierre diferido del abdomen.

Esto aumenta la supervivencia en casos críticos.

Riesgos

Dependen de la patología, pero pueden incluir:

• Infecciones.
• Abscesos.
• Falla orgánica.
• Sangrado.
• Lesiones asociadas.
• Necesidad de reoperación.

1. Sartelli M, et al. WSES Guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2013;8:3.
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4. Montravers P, et al. Management of severe abdominal sepsis. Crit Care. 2016;20:85.

¿Qué es el abdomen agudo?

Es un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal de inicio súbito, progresivo y de intensidad variable, asociado a riesgo de requerir cirugía urgente.

Es la puerta de entrada a múltiples patologías potencialmente letales.

1. Viscerales: apendicitis, colecistitis, pancreatitis, obstrucción.
2. Vasculares: isquemia mesentérica, aneurisma roto.
3. Infecciosas: peritonitis, diverticulitis.
4. Urológicas: cólico renal, torsión testicular.

Diagnóstico

1. Historia y examen físico dirigidos.
2. SIGNOS DE ALARMA: fiebre, defensa, taquicardia, hipotensión.
3. Laboratorios: BH, PCR, creatinina, amilasa/lipasa.
4. Imagen:
   • TAC con contraste: estudio de elección.
   • US para vesícula y ginecología.
   • Radiografía en obstrucción.

Manejo inicial

1. Reanimación con líquidos.
2. Analgesia.
3. Antibióticos temprano en sospecha de infección.
4. Cirugía inmediata si hay:
   • Peritonitis.
   • Isquemia.
   • Obstrucción estrangulada.

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2. Kamin RA et al. Diagnosis of acute abdominal pain in adults. Am J Roentgenol. 2010.
3. Makary MA. Abdominal emergencies. Surg Clin North Am. 2008.

¿Qué es la obstrucción intestinal?

Interrupción parcial o completa del paso del contenido intestinal.

1. Causas

1. Bridas / adherencias (60%).
2. Hernias encarceladas.
3. Tumores
4. Vólvulo de sigmoides o ciego.
5. Ileo biliar.

2. Signos de estrangulación (quirúrgicos)

1. Fiebre.
2. Dolor intenso persistente.
3. Taquicardia.
4. Leucocitosis marcada.
5. Acidosis.
6. Dolor desproporcionado.
7. Gas en pared (neumatosis).

3. Diagnóstico

1. TAC con contraste — sensibilidad >95%.
2. Radiografía (menos precisa).
3. Examen físico clave para hernias.

Conservador (si no hay estrangulación)

1. Sonda nasogástrica.
2. Líquidos IV.
3. Electrolitos.
4. Observación 24-48h.

Quirúrgico

1. Estrangulación.
2. Hernia incarcerada.
3. Falta de mejoría.
4. Peritonitis.
5. Vólvulo — desvolvulación / colectomía según caso.

1. Catena F. Bowel obstruction: a review. World J Emerg Surg. 2019.
2. Biondo S, et al. Small bowel obstruction clinical practice. Am J Surg. 2016.

Definición

Ruptura del estómago, intestino delgado o colon, provocando peritonitis.

1. Causas

1. Úlcera péptica perforada.
2. Úlcera péptica perforada.
3. Diverticulitis perforada.
4. Cáncer perforado.
5. Cuerpo extraño.
6. Isquemia intestinal.
7. Trauma cerrado (poco común).

2. Diagnóstico

1. TAC contrastado: sensibilidad >98%.
2. Radiografía: aire subdiafragmático.
3. Laboratorios: leucocitosis, acidosis.

1. Cirugía inmediata.
2. Lavado de cavidad.
3. Cierre primario o resección (según patología).
4. Hartmann en diverticulitis grave.
5. Antibióticos amplio espectro.
6. Drenajes selectivos.

1. Søreide K. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015.
2. Andeweg CS. Perforated diverticulitis management. World J Surg. 2013.

Definición

Inflamación del páncreas que puede evolucionar a necrosis, falla orgánica y muerte.

1. Causas

1. Cálculos biliares.
2. Alcohol.
3. Hipertrigliceridemia.
4. Fármacos.

2. Indicaciones quirúrgicas / intervencionistas

1. Necrosis infectada.
2. Síndrome compartimental abdominal.
3. Pseudoquistes sintomáticos.
4. Colecciones purulentas.

1. Necrosectomía laparoscópica.
2. Necrosectomía abierta.
3. Drenajes percutáneos.
4. Lavados seriados.
5. Colecistectomía temprana cuando es biliar.

1. Banks PA. Classification of acute pancreatitis. Gut. 2013.
2. van Santvoort H. Step-up approach. N Engl J Med. 2010.

• I: Absceso pericólico.
• II: Absceso pélvico.
• III: Peritonitis purulenta.
• IV: Peritonitis fecaloidea.

1. Diagnóstico

1. TAC con contraste: gold standard

2. Manejo

Hinchey I-II:

• Antibióticos.
• Drenaje percutáneo si >3-4 cm.

Hinchey III-IV:

• Cirugía urgente.
• Hartmann vs anastomosis primaria dependiendo de estabilidad y contaminación.
• Lavado laparoscópico selectivo.

1. Feingold D. ASCRS guidelines for diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014.
2. Sartelli M. WSES guidelines for diverticulitis. World J Emerg Surg. 2020.

• ATLS.
• Vía aérea, respiración, circulación.

1. Diagnóstico

1. FAST: Rápido y útil para líquido libre.
2. TAC contrastado: Gold standard en pacientes estables.

2. Manejo

Trauma hepático

• Manejo no operatorio si estable.
• Embolización.
• Packing en cirugía.

Trauma esplénico

• NOM en estables.
• Esplenectomía en inestables.

Trauma intestinal

• Reparación primaria
• Resección anastomosis
• Ostomía si hay inestabilidad

Indicaciones de laparotomía

• Inestabilidad hemodinámica.
• Peritonitis.
• Evisceración.
• Sangrado activo en TAC.

1. Moore EE, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(6):1187-1196.
2. Feliciano DV. Surg Clin North Am. 1991;71(2):241-256.
3. Rozycki GS, et al. J Trauma. 1998;45:87-94.

Técnica usada en pacientes críticos con sepsis, sangrado o inestabilidad severa.

1. Primera cirugía – Control de daños

1. Control de hemorragia.
2. Control de contaminación.
3. Empaquetamiento.

2. Reanimación en UCI

1. Soporte hemodinámico.
2. Corrección de acidosis, hipotermia y coagulopatía.

3. Reoperación (24-48h)

1. Retiro de paquetes.
2. Reparación definitiva.
3. Ostomías si es necesario.

4. Cierre de pared

1. Cierre primario tardío.
2. Técnica de vac o mallas temporales.
3. Prevención de hernias gigantes.

1. Rotondo MF, et al. J Trauma. 1993;35(3):375-382.
2. Kirkpatrick AW, et al. World J Surg. 2009;33(6):1154-1167.
3. Roberts DJ, et al. Ann Surg. 2017;265(3):523-532.

Es un síndrome de fracaso multiorgánico causado por una infección o isquemia abdominal severa que conduce a:

1. Shock séptico.
2. Hipoperfusión.
3. Acidosis.
4. Anuria.
5. Síndrome compartimental abdominal.

Es la etapa final de muchas patologías si no se tratan a tiempo.

1. Diagnóstico

1. TAC urgente.
2. Elevación de lactato.
3. SIRS y falla orgánica.

2. Tratamiento

1. Cirugía inmediata.
2. Abdomen abierto.
3. Drenajes múltiples.
4. Control de foco infeccioso.
5. Reanimación agresiva.
6. UCI.

1. Malbrain ML, et al. Intensive Care Med. 2006;32:1722-1732.
2. Kirkpatrick AW. Crit Care Med. 2010;38:151-152.
3. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg. 2013;8:3.

1. Apendicitis: La más frecuente.
2. Invaginación intestinal: Clásico en <3 años.
3. Obstrucción intestinal: Bridas, hernias inguinales encarceladas.
4. Perforación por cuerpo extraño: Frecuente en niños exploradores.
5. Patología infecciosa: Gastroenteritis severa (diagnóstico diferencial importante).

1. Diagnóstico

1. US abdominal.
2. TAC en casos complejos.
3. Examen físico dirigido.
4. Signos vitales y estado general.

2. Manejo

• Líquidos IV.
• Enema neumático para invaginación (si no hay peritonitis).
• Apendicectomía.
• Reducción urgente de hernias incarceradas.
• Cirugía en obstrucción o perforación.

1. Fallon SC, et al. Pediatr Clin North Am. 2013;60(6):1169-1186.
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